Skolans betydelse för uppkomst av adhd

Resultaten beskrivna ovan kunde alltså inte förklaras så enkelt att det alltid var högst förekomst av adhd hos barn födda i november eller december jämfört med barn födda i januari eller februari. Om det var så skulle man kanske kunna förklara skillnaden med att något ”biologiskt” är annorlunda hos barn födda under vissa månader av året jämfört med barn födda under andra månader. Den gemensamma nämnaren var snarare hur barn var födda i relation till hur skolåret bröts i just den delstaten.

Motsvarande resultat – att det är de mest omogna barnen i varje skolklass som uppvisar högst förekomst av adhd – har sedermera kunnat bekräftas i studier från flera olika länder och världsdelar. I Sverige har två sammanställningar gjorts, dock inte av Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket som man kanske först tänker på är myndigheter som borde kontrollera ett så pass viktigt förhållande. De har istället gjorts av Sveriges Radio 2015 och Dagens Nyheter 2024. Båda sammanställningarna visar att förekomsten av adhd är cirka 30 – 40% högre hos skolbarn födda sent på året.

Dessa nya forskningsresultat har tagits som en stark intäkt för att en enkel neuropsykiatrisk teori för uppkomst av all adhd inte kan vara korrekt. Det finns inget vetenskapligt stöd presenterat som kan förklara en neurobiologisk faktor, förutom mognadsgraden, som av någon anledning skulle förekomma oftare hos just de yngsta barnen i en klass jämfört med de äldsta. Framför allt om denna faktor så systematiskt skulle samvariera med hur skolåret bryts i de olika amerikanska delstaterna. Den enda faktor som är en gemensam nämnare i alla dessa studier är just omognad i relation till klasskamraterna.

Det är inom skolan den betydelsefulla faktorn ligger, inte hos barnen

Under 2023 presenterades en ny forskningsstudie (Broughton med flera, 2023) som belyser ytterligare ett synnerligen viktigt förhållande. I denna studie hade man följt ett stort antal barn i England från innan deras skolstart till flera år efter att de hade slutat skolan. Man såg inga skillnader i aktivitetsmönster hos de yngsta barnen i sin åldersgrupp innan det hade påbörjat sin skolgång. I enlighet med vad andra studier tidigare visat såg man därefter en ökad överaktivitet, förenligt med diagnos adhd, under de fortsatta skolåren. När barnen sedan väl slutat skolan uppvisade de yngsta barnen inte längre någon relativ överaktivitet jämfört med de äldre barnen.

Det studien alltså visar är att den ökande förekomsten av överaktivitet, och därför adhd, som de yngsta barnen i en årskurs uppvisar är direkt relaterad till skolan och skolgången och är inte något som barnet alltid uppvisar. Det är alltså inte något biologiskt grundlagt hos barnen utan är något som uppstår när de relativt sett yngsta barnen i en åldersgrupp hamnar i skolan i samma klass som äldre klasskamrater. Det som orsakar adhd hos många av dessa barn beror alltså på något som finns i skolan, kanske hur skolan fungerar och är organiserad, hur pedagogiken är upplagd eller just i hur omogna och mogna barn sätts i en och samma klass och bedöms i enlighet med samma mallar.

Dessa viktiga forskningsresultat har inte fått genomslag i det svenska narrativet om adhd, där adhd tolkas som varande något livslångt, ärftligt och biologiskt orsakat och där psykosociala omständigheter inte är viktiga för dess uppkomst. Att dessa resultat inte fått genomslag är kanske inte så konstigt eftersom de så tydligt visar att det svenska neuropsykiatriska narrativet inte är korrekt. Till exempel så nämns dessa viktiga forskningsresultat överhuvudtaget inte i Socialstyrelsens nya riktlinjer. Där rekommenderar man istället att de barn som fått adhd på grund av att de råkar vara yngre än sina klasskamrater ska behandlas med narkotika- och dopningsklassade läkemedel.

Flera skolmyndigheter reglerar undervisningen i den svenska skolan

Det finns tre myndigheter som reglerar den svenska skolans arbete; Skolverket, SpecialPedagogiska Skolmyndigheten (SPSM) och Skolinspektionen. Enligt skollagen (2010:800) ska utbildningen i den svenska skolan vila på en vetenskaplig grund och på beprövad erfarenhet (1 kap. 5 §). Även myndigheternas stöd och information ska vila på vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. På Skolverkets hemsida har detta beskrivits så, att skolan i Sverige ska drivas på vetenskaplig grund och att en framgångsfaktor är att skolarbetet ska utgå ifrån forskning eller annan systematiskt insamlad kunskap.

Det finns numera alltså forskningsresultat som visar att omogna barn i Sverige har en påtagligt ökad förekomst av adhd, och detta har man känt till snart tio år utan att ansvariga myndigheter har gjort något åt saken. I stället förefaller det vara så att skolan och skolmyndigheterna fortsätter att arbeta efter narrativet om att adhd är en neuropsykiatrisk och biologisk funktionsnedsättning som finns hos det enskilda barnet. Som en del i mina granskningar av det svenska narrativet om adhd har jag också granskat hur adhd och neuropsykiatri beskrivs och förklaras hos skolmyndigheterna, och vilket vetenskapligt stöd de har för sina påståenden.

Först ut kommer en granskning av hur adhd och neuropsykiatri beskrivs i en nyligen utgiven rapport från Skolinspektionen.

Hur ska Skolinspektionen bedriva sitt arbete?

Innan jag beskriver resultatet av själva granskningen behöver jag dock först beskriva hur Skolinspektionen själva anger att de ska bedriva sitt arbete i den svenska skolan. På deras hemsida kan man läsa att:

”Skolan har en viktig roll och ett utpekat ansvar när det gäller att stärka elevernas förmåga att analysera och kritiskt värdera information. Den traditionella källkritiken gör sig allt mer gällande i det rika informationsflöde eleverna befinner sig i. Enligt gymnasieskolans uppdrag ska eleverna kunna orientera sig och agera i en komplex verklighet med stort informationsflöde, ökad digitalisering och snabb förändringstakt. Deras förmåga att finna, tillägna sig och använda ny kunskap blir därför viktig.” Det står vidare att: ”Eleverna ska träna sig att tänka kritiskt, att granska information och förhållanden och att inse konsekvenserna av olika alternativ. Genom det främjas ett aktivt medborgarskap och gemensamma demokratiska värderingar.”

I en aktuell granskning som just nu görs på Skolinspektionen (Undervisningen i källkritiskt förhållningssätt – fokus i gymnasieskolan) förtydligar man detta genom att skriva att det är: ”… angeläget att granska huruvida undervisningen ger eleverna möjlighet att utveckla ett källkritiskt förhållningssätt.”

Skolan ska därför enligt Skolinspektionen inte bara bedrivas på vetenskaplig grund och utgå ifrån forskning eller annan systematiskt insamlad kunskap. Den ska också lära eleverna att tänka kritiskt, att granska information och förstå betydelsen av att arbeta med källkritiska analyser och lära sig ett källkritiskt förhållningssätt. Allt detta för att främja ett aktivt medborgarskap och gemensamma demokratiska värderingar.

Detta låter ju mycket bra. Men hur fungerar allt det i praktiken? För att exemplifiera detta har jag alltså gjort en djupdykning i en nyligen utgiven rapport från Skolinspektionen.

Vilka vetenskapliga källor redovisas i en nylig rapport från Skolinspektionen?

Den aktuella rapporten kan laddas ner från Skolinspektionens hemsida: ”Skolors arbete för en tillgänglig lärmiljö för elever med neuropsykiatriska svårigheter” (Tematisk kvalitetsgranskning, Diarienummer: 2022:6164). I rapporten (på sidan 2) står att ”Granskningen görs i förhållande till nationella mål och riktlinjer samt aktuell forskning” (min understrykning). Begreppen ”neuropsykiatriska funktionsnedsättningar” (ibland förkortat som NPF) förekommer cirka 50 ggr i rapporten och det nya begreppet ”neuropsykiatriska svårigheter” (NPS) förekommer 120 ggr. Båda begreppen, men kanske framför allt begreppet NPS, är således centrala i rapporten. Men hur är dessa begrepp vetenskapligt definierade och beskrivna i rapporten? Vilka vetenskapliga källor hänvisas till och hur knyter dessa begrepp an till aktuell forskning inom området?

Begreppsförklaringarna hittar man på sidan 15 i rapporten och där står att: ”Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) är ett samlingsnamn för många olika tillstånd eller diagnoser som adhd, add, autism, Tourettes syndrom, språkstörning och tvångssyndrom (OCD).”

I aktuell forskning på psykisk ohälsa är etablerat att använda diagnossystemet DSM-5 (som till exempel rekommenderas av Socialstyrelsen). I det systemet ingår inte tvångssyndrom (OCD) i samma kategori av diagnoser som till exempel adhd och autism. Begreppet (diagnosen) ADD finns inte heller med i samma kategori av diagnoser som autism och Tourettes syndrom. I själva verket finns diagnosen ADD överhuvudtaget inte med i DSM-5.

Till yttermera visso finns inte ens själva begreppet neuropsykiatriska funktionsnedsättningar med i DSM-5. Den grupp av funktionsnedsättningar där adhd och autism ingår kallas i DSM-5 för Neurodevelopmental disorders (med den officiella svenska översättningen ”Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar”). Så frågan är vilka vetenskapliga källor Skolinspektionen har använt sig av för ovan påståenden?

Vad anser Skolinspektionen att ”neuropsykiatri” är för något?

Läser man lite längre ned i samma stycke på sidan 15 i rapporten ger Skolinspektionen sin definition på vad neuropsykiatri är för något. Där står att:

”Nedsättningarna kallas för neuropsykiatriska för att hjärnan och nervsystemet hos barn och elever med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, såsom adhd och autism, tänker, uppfattar information och bearbetar sinnesintryck på ett annorlunda sätt.”

Använder man en definition för att beskriva och avgränsa en begränsad mängd diagnoser ska definitionen också vara exkluderande, det vill säga att man ska utifrån definitionen också kunna avgöra vad som inte tillhör den kategori som man har definierat. I den rad av diagnoser som räknas upp i rapporten på sidan 15 ingår till exempel inte schizofreni eller bipolär sjukdom. Vid dessa diagnoser behandlar hjärnan också information på ett annorlunda sätt, vilket aktuell forskning klart visar.

Begreppet neuropsykiatri finns inte med i DSM-5 som jag skrev ovan. Intressant nog används begreppet ”neuropsychiatry” internationellt som ett samlingsnamn för många olika diagnoser. I det internationellt vedertagna begreppet neuropsychiatry ingår även schizofreni och bipolär sjukdom. Vilket vetenskapligt underlag utgår Skolinspektionen från när dessa diagnoser inte inkluderas i deras användning av begreppet neuropsykiatri, framför allt när det är etablerad att göra så inom internationell forskning?

Tittar man källkritiskt blir det intressant att se vad Skolinspektionen använder för vetenskapliga källor när de beskriver neuropsykiatriska funktionsnedsättningar på det sätt som de gör. Den referens som de anger är: ”Studiepaket NPF grundskola” på SPSM:s hemsida. Man använder alltså ett centralt begrepp i rapporten på ett sätt som inte stämmer överens med internationell vetenskaplig praxis och den enda källa man redovisar är en hänvisning till en annan myndighets hemsida.

Vad anser Skolinspektionen att ”neuropsykiatriska svårigheter” (NPS) är för något?

Ett möjligen ännu mer centralt begrepp i den granskade rapporten är begreppet ”neuropsykiatriska svårigheter” (NPS). Det förekommer 120 gånger i rapporten. Det är ett begrepp, eller kanske en diagnos, som jag aldrig stött på under alla de år som jag forskat inom området hjärnfunktion och psykisk hälsa. Jag har inte heller sett det användas inom internationell forskning på adhd eller utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar. Det blir alltså väldigt viktigt att ta reda på vilka vetenskapliga källor Skolinspektionen har använt sig av när de i så hög utsträckning använder detta nya begrepp.

Förklaringen till vad Skolinspektionen avser med detta begrepp hittar man också på sidan 15 i rapporten. Där står:

”Neuropsykiatriska svårigheter är ett begrepp som innefattar olika typer av diagnoser inom det neuropsykologiska spektrumet, vilka benämns som neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, men inkluderar även beteenden som är överlappande i förhållande till kriterier som finns för diagnoser inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och omfattar därmed även elever som inte har någon diagnos. Terminologin neuropsykiatriska svårigheter har främst tagits fram för att benämna olika typer av utvecklingsrelaterade tillstånd som innebär att elever möter hinder i sitt lärande och där det eventuellt finns en neuropsykiatrisk bakgrund.” (mina understrykningar).

Denna begreppsförklaring väcker en hel rad av vetenskapliga frågor. Vad är till exempel ”det neuropsykologiska spektrumet”? Vilka diagnoser ingår i det, och vilka vetenskapliga källor finns för detta spektrum? Man skriver vidare att; ”där det eventuellt finns en neuropsykiatrisk bakgrund”. Vad är en neuropsykiatrisk bakgrund? Och vilka vetenskapliga källor finns för detta påstående?

Vilka vetenskapliga källor hänvisar Skolinspektionen till?

Intressant nog lämnar man en (alltså 1) referens som källa till begreppet neuropsykologiska svårigheter (Pedagogiska konsekvenser och strategier vid en variation i förmågor författad av Östlund, D., Hansson, E. & & Ganczarczyk, V. (2022), s 5.). Jag har i denna artikelserie som mål att närmare granska vetenskapliga källor som används för att ge stöd till det svenska narrativet om adhd. Låt oss granska vad denna källa är, vad den innehåller och vad dess vetenskapliga bevisvärde är.

Referensen visar sig vara en rapport publicerad av Skolverket och den finns att ladda ner på skolportalen på deras hemsida. Rapporten är skriven av tre personer med anknytning till Högskolan i Kristianstad. Det är alltså inte ens en sedvanlig vetenskaplig artikel publicerad i en vetenskaplig tidskrift och som genomgått accepterad vetenskaplig granskning. Dess vetenskapliga bevisvärde är därför i sig synnerligen lågt.

Men låt oss titta närmare på vad de faktiskt skriver på sidan 5 i rapporten, som alltså är källan till Skolinspektionens definition av begreppet neuropsykiatriska svårigheter. Jag citerar hela stycket för fullständighetens skull:

”Ett exempel på det är att det 2017 infördes skrivningar om neuropsykiatriska svårigheter (förkortat NPS) i examensordningarna för specialpedagog- respektive speciallärarexamen. Under 20201 infördes motsvarande skrivningar i examensordningarna för samtliga förskollärar- och lärarutbildningar, vilket innebär att alla lärarstudenter från och med hösten 2021 får undervisning kring neuropsykiatriska svårigheter. I examensordningarna för såväl speciallärare som specialpedagoger och för samtliga lärarutbildningar har begreppet neuropsykiatriska svårigheter (NPS) valts före det mer vedertagna begreppet neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF). Neuropsykiatriska svårigheter innefattar både olika typer av diagnoser inom det neuropsykologiska spektrumet – vilket som sagt brukar benämnas som neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) – med det är också tänkt att inkludera beteenden som är överlappande i förhållande till kriterier som finns för diagnoser inom neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) och därmed även omfattar elever som inte har någon diagnos. Terminologin neuropsykiatriska svårigheter (NPS) har främst tagits fram för att benämna olika typer av utvecklingsrelaterade tillstånd som innebär att elever möter hinder i sitt lärande och där det eventuellt finns en neuropsykiatrisk bakgrund.”

Intressant är att mycket av det som står att läsa i Skolinspektionens rapport (på sidan 15) verkar vara direkt hämtat ur denna rapport från Skolverket av Östlund med flera. Det gäller exempelvis beskrivningarna av begreppen ”NPS”, ”neuropsykiatrisk bakgrund”, ”neuropsykologiskt spektrum” etc. Det är också intressant att man i stycket anger att begreppet NPS infördes i skrivningarna i examensordningarna för specialpedagog- respektive speciallärarexamen 2017. Motsvarande skrivningar i examensordningarna infördes sedan 2020 för samtliga förskollärar- och lärarutbildningar, vilket alltså innebär att alla lärarstudenter från och med hösten 2021 får undervisning kring neuropsykiatriska svårigheter.

Skolinspektionen redovisar alltså inte några som helst vetenskapliga källor till begreppet NPS. Man hänvisar i stället indirekt till politiska dokument som grund för beslutet att börja använda begreppet NPS inom skolan i Sverige.

Referensens referens

I det längre stycket jag citerade ovan från Skolverkets rapport lämnar man faktiskt en referens. Låt oss titta lite närmare på den. Referensen man anger utgörs av en länk: https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2020/01/okad-kompetens-om-neuropsykiatriska-svarigheter-och-sex-och-samlevnad-i-lararutbildningarna/

Det är ett par saker som är extra intressanta med denna källa. För det första står det att länken går till ett pressmeddelande. Innebär detta alltså att Skolinspektionen anger ett pressmeddelande från Regeringskansliet som enda ”vetenskapliga” källa när de använder begreppet neuropsykiatriska svårigheter (NPS) som grund för sina insatser i skolan?

För det andra, klickar man på länken kommer man till en websida hos regeringen som kräver inloggning för att komma åt och för att kunna läsa vad detta pressmeddelande innehåller. Det går alltså inte ens att komma åt och göra en vetenskaplig och källkritisk granskning av det som Skolinspektionen bygger sitt resonemang om NPS på.

Är detta ett bra exempel på att Skolinspektionen arbetar enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och i sitt arbeta ska vara ett föredöme i att främja elever att vara källkritiska? Är det ens möjligt att nå detta mål när de själva inte ens har förstått vad det mest fundamentala är i ett källkritiskt förhållningssätt?

Då jag är nyfiken på om det överhuvudtaget finns ett pressmeddelande och vad det i så fall innehåller har jag sökt vidare för att komma åt det, bland annat genom att direkt kontakta Skolverket som är ansvarigt för rapporten och Regeringskansliet som släppt pressmeddelandet. Vad denna granskning gett återkommer jag till att rapportera i en kommande artikel här på Exiris hemsida.

Jag sammanfattar alla mina frågor i ett mejl till Skolinspektionen

Min genomgång av den tematiska rapporten ”Skolors arbete för en tillgänglig lärmiljö för elever med neuropsykiatriska svårigheter” utgiven av Skolinspektionen resulterade som beskrivits ovan i en lång rad frågor om vetenskapliga källor för det som skrivits i rapporten om adhd, NPF och NPS. Jag sammanfattade dessa i ett mejl som skickades till Skolinspektionens officiella mejladress. Med spänt intresse väntade jag på deras svar.

Detta kom efter en tid och är synnerligen illustrativt. Efter ett ha inlett med två stycken om vad tematiska granskningar innebär och hur man arbetar på Skolinspektionen följde ett tredje stycke där man direkt adresserar mina frågor om vetenskapliga källor till det som de påstår. Detta stycke återges i sin helhet:

”Du ställer frågor om de referenser som använts i underlaget till granskningen om Tillgängliga lärmiljöer för elever med neuropsykiatriska svårigheter. Generellt gäller att nationella mål och riktlinjer inom skolområdet alltid utgör en given utgångspunkt för granskning. Samtidigt är målen i styrdokumenten ofta vida och lämnar ett betydande utrymme för tolkning. I de tematiska kvalitetsgranskningarna gör Skolinspektionen en uttolkning av författningarna. För att uttolka målen och inte minst för att operationalisera dem och göra dem granskningsbara, används så långt som möjligt forskningsresultat och beprövad erfarenhet, ibland uttryckt i stödmaterial från andra skolmyndigheter. De kvalitetskriterier som används i granskningen ska således utgå från skolförfattningar, teoretiska begrepp och kunskapsläget. Granskningens problembild och kvalitetskriterier tas fram i en arbetsprocess där Skolinspektionen väger in kunskap från vetenskaplig expertis, andra skolmyndigheter och ibland även organisationer med stor kunskap om granskningsområdet. Direktivunderlaget kvalitetssäkras av anlitad vetenskaplig expert/-er och andra skolmyndigheter. Så har vi även arbetat med underlagen till denna granskning.”

Brevet är undertecknat av Agneta Broberg, Regionchef för Region norr. Som framgår innehåller deras svar inte en enda vetenskaplig källa för deras påståenden om adhd, NPF eller NPS. De anger i stället att nationella mål och riktlinjer utgör givna utgångspunkter för deras tematiska granskningar. De pratar också om mål uttalade i styrdokument, att Skolinspektionen uttolkar författningar och att deras kvalitetskriterier ska utgå från skolförfattningar. De skriver vidare att de väger in kunskap från vetenskaplig expertis och kvalitetssäkrar underlag med hjälp av vetenskapliga experter.

Många fluffiga ord men inte ett enda svar på mina frågor eller en enda vetenskaplig källa för sina påståenden. Vilka ”experter” har de i själva verket anlitat? Varför har Skolinspektionen inte helt enkelt vidarebefordrat mitt mejl till dessa ”experter” och bett dem ta fram de vetenskapliga källor som de utgått ifrån när de förhandsgranskade rapporten och godkände dess vetenskapliga kvalitet?

Det mest substantiella man nämner är att Skolinspektionens arbete följer nationella mål och riktlinjer, styrdokument och skolförfattningar. Som källor i själva rapporten anger man också endast politiska styrdokument till det som de skriver om adhd, NPF och NPS. Det är varken vetenskap eller de vetenskapligt accepterade källor som jag efterfrågade.

Hur drabbas omogna barn när politiska direktiv går före vetenskaplig kunskap?

Är det i själva verket så att Skolinspektionen inte primärt arbetar efter vetenskap och beprövad erfarenhet eller strävar efter att uppmuntra till källkritik? Är det kanske så att de i stället primärt följer politiska direktiv när det gäller deras arbete med adhd, NPF och NPS? Och detta utan att självständigt källkritiskt granska det vetenskapliga innehållet i de politiska styrdokumenten som ligger till grund för deras arbete? Det skulle ju i så fall kunna innebära att Skolinspektionens arbete, och därigenom den skola de är satta att granska, inte bygger på en vetenskaplig grund i enlighet med skollagen. I stället verkar de främst följa politiska beslut utan att ta hänsyn till vetenskaplig trovärdighet eller underbyggnad.

Kan det i så fall vara så att man har i den politiska processen att ta fram styrdokument för skolans arbete missat eller underlåtit att ta med forskningsresultat som visar att de yngsta barnen i klassen utvecklar adhd i högre grad?

För att kunna avgöra det behöver man följa upp de politiska beslut som Skolinspektionen anger ligger bakom deras narrativ om adhd, NPF och NPS. Som jag skrev ovan kommer det att bli målet för en kommande granskning. Men innan den granskningen kommer jag att granska de vetenskapliga källor som SPSM utgår ifrån när de presenterar sitt utbildningspaket om adhd och NPF. Detta eftersom det som skrivs där förefaller vara centralt för både Skolinspektionens och för Specialpedagogiska skolmyndighetens arbete. Fortsättning följer alltså…